Adhérer

Veuillez remplir le formulaire pour adhérer à notre formation politique.

Les mentions suivies de * sont obligatoires.

  • Salutation*: MadameMademoiselleMonsieur
  • Nom*:
  • Prénom*:
  • Date de naissance (jj/mm/aaaa)*:
  • Adresse*:
  • Code Postal*:
  • Ville*:
  • Courriel*:
  • Téléphone:
  • Je m'inscris en tant que*:
  • J'accepte de recevoir les courriers électroniques de DéFI*:
  • Je souhaite aussi recevoir des informations concernant*:
  • Bruxellesla Périphérie bruxelloisela Wallonieaucune région

    •  

  • Paiement de ma cotisation :
  • Je paye ma cotisation en ligne via PayPal (voir au bas de cette page)Je verserai ma cotisation annuelle après y avoir été invité par courrier.Je verse ma cotisation annuelle directement au compte de DéFI :

    N° de compte : BE16 -7320 -3267 -1974
    DéFI, chaussée de Charleroi 127, 1060 Bruxelles.

    •  

  • J’ai lu et accepte la politique de confidentialité de ce site

Voici les montants des cotisations :

Cotisations individuelles
Cotisations de couple
Jeunes (jusqu’à 35 ans)
4 €
6 €
Aînés (de 36 à 64 ans)
18 €
25 €
Seniors (à partir de 65 ans)
10 €
15 €
 

Paiement de votre cotisation en ligne

Si vous avez choisi de payer votre cotisation via PayPal, cliquez sur le bouton "Payer" ci-dessous. Merci !
Sélectionnez votre cotisation :